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Santé : 20 000 enfants suivis pendant vingt ans

Une vaste enquête, "Grandir en France", se met en place. Objectif : analyser le développement de l'enfant dans son milieu, en tenant compte des facteurs sociaux, environnementaux, sanitaires, etc. Les chercheurs disposeront d'une base de données fantastique… dont ils devront user avec précaution.

Enquête Grandir en France© Stefanos

Printemps 2007 à Paris : une grande enquête menée par la fondation MGEN sur la santé physique et mentale des enfants doit être stoppée (voir notre actualité Comment évaluer la santé mentale des enfants ?). Ce sont des parents d'élèves qui, les premiers, s'inquiètent d'un questionnaire très intrusif que l'on demande aux familles de remplir. En fait, cette enquête pose des problèmes à la fois de forme et de fond. Sur la forme d'abord, il est certainement maladroit d'avoir sans explication livré aux parents un questionnaire de 50 pages à remplir. Surtout lorsque ce questionnaire comporte des questions sensibles sur la consommation d'alcool, les périodes de dépression, etc. "Sans doute, mais quand on veut étudier les pathologies mentales, il faut bien poser des questions intrusives, commente aujourd'hui Marie Choquet, épidémiologiste et directrice de recherches à l'Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale), spécialiste des enquêtes auprès des enfants et adolescents. Et sachant que nombre de ces pathologies prennent leur source chez les parents, ce sont bien les parents qu'il faut questionner, autant que les enfants." Sur le fond ensuite, de nombreuses personnes s'interrogent sur les informations attendues par ce type d'enquête. S'agit-il d'établir des diagnostics ? Si oui, comment peut-on espérer diagnostiquer des pathologies à partir d'un simple questionnaire écrit ? Et si non, alors quel est l'intérêt de ce type d'enquête ? À ces questions, Viviane Kovess, auteur de l'enquête, répondait alors qu'il ne s'agissait pas d'établir des diagnostics, mais plutôt d'avoir une idée de la fréquence des pathologies pour pouvoir notamment planifier une offre de soins, et prendre correctement en charge les enfants concernés.

En tout cas, les réactions de rejet à cette enquête MGEN resteront un peu comme un cas d'école. Et, en lançant aujourd'hui la phase pilote du projet Elfe* "Grandir en France", Henri Leridon, directeur de recherches à l'Ined (Institut national d'études démographiques) sait qu'il marche sur des œufs. D'une part, parce que les enquêtés sont des enfants, catégorie sensible. D'autre part, parce que toute démarche visant à relier entre eux des facteurs de réussites ou échecs économiques, scolaires, avec des facteurs environnementaux, sociaux, ou de santé physique ou mentale, est susceptible d'interprétations sujettes à caution. Que ces interprétations soient le fait des chercheurs eux-mêmes, ou le fait de responsables susceptibles d'en déduire des actions à mener (en politiques publiques de santé par exemple).

Pourquoi suivre 20 000 enfants de la naissance à l'âge adulte ? (chapitre 1) Comment concrètement va s'organiser ce travail ? (chapitre 2) Quelles sont les questions éthiques posées par cette étude ? (chapitres 3 et 4). Réponses avec, notamment, Henri Leridon, directeur du projet Elfe, et Jean-Paul Amann, philosophe et éthicien, membre du comité d'éthique de Elfe.


* Étude longitudinale française depuis l'enfance

01.À quoi sert ce type d'enquêtes ?

Enfant et pollution urbaineDes facteurs environnementaux, comme l'exposition à certains polluants, seront des données prisent en compte lors de cette enquête sur la santé des enfants.
© Marina Julienne
Différents pays sont déjà coutumiers de ce type de grande enquête prospective sur des personnes ne présentant pas de problème spécifique de santé au départ (on parle d'études de cohortes). Ainsi, en Grande-Bretagne la première enquête de suivi longitudinal d'enfants a démarré en 1946 et la moitié des personnes suivies le sont encore aujourd'hui. L'un des résultats les plus importants de cette étude concerne l'effet nocif de la cigarette pendant une grossesse sur le poids de l'enfant à la naissance. La cohorte de 1946 a montré que l'effet de faible poids chez les enfants de mère fumeuse était toujours évident quand ces enfants avaient atteint l'âge de 43 ans. "Et c'est grâce à ce type d'enquête que des politiques publiques destinées à lutter contre la consommation de cigarettes pendant la grossesse ont pu être mises en oeuvre", souligne Henri Leridon.

En Europe, deux études principales sont menées sur les adolescents. L'une HBSC* (Health behaviour in school-aged children ; enquête sur les comportements de santé chez les jeunes scolarisés), est une étude socio-épidémiologique des comportements de santé à l’adolescence. Elle est menée sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) depuis vingt ans dans 35 pays, dont la France. Elle interroge les comportements, croyances et attitudes de plus de cinq mille élèves de 11, 13 et 15 ans face à la santé. L'autre, Espad** (European school project), est une enquête en milieu scolaire menée dans trente pays européens, sur la base d’un questionnaire commun centré sur les usages, attitudes et opinions relatifs aux substances psychoactives. Elle a été réalisée en France pour la première fois en 1999. "Ces différents travaux nous permettent de suivre l'évolution des comportements des jeunes face à la santé, éventuellement de mettre en place des politiques publiques capables de répondre à des problèmes qui émergent, explique Marie Choquet. C'est ainsi que nous avons pu sonner l'alerte sur les dépressions croissantes chez les jeunes, ou étudier comment se situaient les différents pays européens sur un sujet comme la consommation du cannabis."

En comparaison avec ce type d'enquêtes, le projet Elfe est sans doute encore plus ambitieux, puisque non seulement il suit un panel important en nombre et sur une longue durée, mais surtout il a pour but de mettre en évidence l'influence sur la santé de ces enfants de facteurs très divers : familiaux, sociaux, scolaires, environnementaux et sanitaires. Ainsi, des données aussi variées que l'alimentation, la qualité de l'air, l'exposition à certains polluants, le niveau socio-économique des parents, le mode de garde, les évènements familiaux (divorces, décès, placement en famille d'accueil) seront pris en compte. On comprend dès lors pourquoi on trouve parmi les partenaires de cette enquête à la fois l'Ined (Institut national d'études démographiques), l'Inserm (Institut national de santé et recherche médicale), l'InVS (Institut de veille sanitaire), l'Insee (Institut national de la statistique et des études économiques), la Caf (Caisse nationale d'allocations familiales), les services de recherche des ministères de l'Éducation et de la Santé !

Cette étude constituera donc une source de données unique en France. Elle doit permettre d'analyser le développement de l'enfant dans son milieu, de mesurer des expositions cumulées à des conditions environnementales spécifiques et d'analyser leurs conséquences en termes d'inégalités sociales et de santé.


* Plus d'infos sur HSBC en France :
http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/08/dp080902.pdf
** Plus d'infos sur Espad en France : www.drogues.gouv.fr/article874.html

02.Comment se déroulera l'enquête Elfe ?

Logo matières corrosivesAprès la naissance de nombreuses analyses biologiques (sang, urine, cheveux…) seront effectuées sur l'enfant et la mère pour détecter la présence de substances dangereuses pour la santé.
© DR
L'enquête, actuellement en phase pilote pour la validation des questionnaires notamment, ne démarrera que début 2009. Elle se déroulera, sur une période de 20 ans, en plusieurs étapes. Première étape : sélectionner les projets de recherches. En effet, si le projet Elfe a commencé à se construire dans les années 2002-2004 au sein de l'unité mixte Inserm-Ined (U569), il est ouvert à tous les laboratoires de recherches publics ! Ainsi, suite aux premiers appels à propositions lancés en 2005 et 2006, ce sont quelque 60 équipes de recherche, avec plus de 90 propositions spécifiques, qui avaient répondu…

Associer autant de projets sur une seule et même cohorte ne comporte-t-il pas un risque de se trouver avec une masse trop importante d'informations, difficiles à exploiter ? "C'est au contraire tout l'intérêt du projet Elfe, explique Henri Leridon. Cette étude va permettre à chacun d'avoir les meilleurs indicateurs dans tous les domaines. Jusqu'ici, un démographe qui voulait croiser, par exemple, des données sur la structure familiale avec des informations sur la santé avait toutes les chances de disposer d'un bon questionnaire sociologique, mais d'éléments de moins bonne qualité sur le thème de la santé. Là il aura, dans tous les domaines, des outils qui n'auront pas été "bricolés", mais conçus à chaque fois par des spécialistes du sujet."

Deuxième étape : sélectionner les enfants (sur la base du volontariat des parents bien sûr), dès la maternité, puisque les premiers prélèvements biologiques devront être réalisés au moment de la naissance. La cohorte s'appuiera pour cela sur l'échantillon démographique permanent (EDP) de l'Insee, qui rassemble dans un fichier unique des informations issues des recensements successifs et de l'état civil sur toutes les personnes nées un des quatre premiers jours du mois d'octobre chaque année. Ce panel est en train d'être élargi à 16 jours (4 fois 4 jours dans l'année). Ce qui permettra aux chercheurs d'Elfe d'avoir un échantillon représentatif d'enfants nés une même année dans quatre trimestres différents, et de repérer ensuite facilement ces enfants dans les statistiques issues de l'échantillon Insee.

Troisième étape : réaliser les analyses biologiques, dont plusieurs sont déjà prévues. À la naissance sera prélevé un échantillon de sang de cordon ombilical, pour y doser le plomb (responsable, à forte dose, du saturnisme, maladie neurologique grave), certains nutriments et des marqueurs d'effets d'impact de l'environnement sur le génome et le métabolisme (qui permettront de prendre en compte les interactions entre gènes et environnement). Puis, entre le deuxième et le quatrième jours, seront dosés dans les urines de la mère les phtalates (composés du plastique, soupçonnés d'être des perturbateurs endocriniens), les principaux pesticides, un composé de la nicotine, des solvants (alkyl-phénols) et les organoétains (produits utilisés pour tuer les vers du bois). On dosera également, dans les cheveux de la mère, le mercure. Et enfin, au bout de six à huit semaines, du lait maternel sera prélevé (en cas d'allaitement bien sûr), pour les indicateurs de polluants organiques persistants (POP). Les parents ont à chaque fois la possibilité de refuser tout ou partie de ces prélèvements.

Capteurs de radonCapteur de radon. Il s'agit d'un gaz naturel radioactif, produit surtout par certains sols granitiques. Dangereux pour la santé humaine, ce gaz doit être suivi, notamment son accumulation dans les habitations.
© Sunnuclear
Concernant le recueil des données environnementales, seront posés (dans un échantillon de logements) des capteurs de radon, gaz radioactif posant des problèmes dans les régions à sol granitique comme la Bretagne ou la Corse, et des capteurs de poussière pour compter les moisissures, sources d'allergies. Ces dernières données devront être recueillies à la fois sur le lieu de résidence, mais aussi sur le lieu de garde (crèche, maison des grands-parents). Enfin, des rapprochements seront faits entre les données issues d'installations mesurant la pollution de l'air et de l'eau et le lieu de résidence ou de séjour habituel de l'enfant.

"En matière de santé et d'environnement, les enfants sont une population prioritaire : leurs organes sont immatures, ils se défendent moins bien contre les agressions de l'environnement, tandis que proportionnellement ils mangent, boivent et respirent plus que les adultes, explique Henri Leridon. De plus ils sont plus près du sol et de la poussière que nous, leur surface corporelle est, proportionnellement à leur poids, supérieure à la nôtre : ils ont donc une plus grande surface d'échange. Or on constate depuis quelques années une plus grande fréquence de certaines maladies, comme l'asthme et les allergies, et l'on s'interroge sur les cancers, l’effet des perturbateurs endocriniens, les maladies neurologiques qui pourraient être liées à des facteurs environnementaux."

Puis seront remplis différents questionnaires, en face-à-face ou par téléphone, le premier entretien approfondi étant prévu à domicile, six à huit semaines après la naissance. Une autre enquête à domicile est envisagée vers l'âge de trois ans, des rendez-vous réguliers avec les parents et/ou les enfants se poursuivant ensuite jusqu'à l'âge adulte.

Dernière étape : l'association de ces informations à d'autres sources de données. "En effet, une originalité forte de ce projet réside dans la possibilité de mettre en commun des données émanant de sources diverses", souligne Henri Leridon. Ainsi, l'échantillon Elfe servira de support à des enquêtes effectuées à intervalles réguliers mais qui utilisaient jusque-là des échantillons indépendants, comme les enquêtes nationales périnatales, les panels de suivi scolaire (évaluations en CE2 et 6e notamment), les enquêtes sur la santé des enfants effectuées en milieu scolaire à certains âges. Il est même envisagé de croiser les données de Elfe avec celles de l'assurance maladie pour suivre les consommations médicales, analyses biologiques et vaccinations des enfants.

Il restera ensuite aux différentes équipes de chercheurs, qu'ils soient médecins, sociologues, épidémiologistes, démographes, etc., à analyser, chacun dans leur domaine, ces résultats. Un travail de titan…

03.Interrogations éthiques

Silhouettes enfantsToutes les données concernant les parents et les enfants suivis au cours de cette enquête seront anonymisées.
© Pixland / Corbis
Le projet Elfe n'étant pour l'instant qu'en phase pilote, de nombreuses questions sont posées qui n'ont pas trouvé de réponses. Or, s'agissant d'une étude d'une telle ampleur, et étant donné le nombre de partenaires engagés, les chercheurs savent qu'ils n'ont pas droit à l'erreur. "Il faudra une information extrêmement claire et rigoureuse des parents, pour ne pas se trouver dans la situation de la MGEN qui a dû retirer l'enquête lancée sur la santé des enfants", estime Jean-Paul Amann, philosophe et éthicien, membre du comité d'éthique du projet Elfe.

Un comité d'éthique* spécifique a donc déjà été composé, qui devrait se réunir pour la première fois en décembre 2007. Pourquoi ne pas recourir aux comités d'éthique déjà existants dans ces différents laboratoires ? Sur ce type de gros projet, il est fréquent de désigner quelques personnes qui suivront le sujet sur le long terme. Par ailleurs, comme le prévoit la loi, la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) est régulièrement consultée pour vérifier la fiabilité du système informatique de recueil et de sauvegarde des données, et juger de l'opportunité des croisements des différents fichiers. Le projet a aussi déjà été présenté au Conseil national de l’information statistique (CNIS), qui devra avaliser le contenu des questionnaires. Enfin, un Comité de protection des personnes (CPP) devra donner sa validation finale au projet sur les aspects de recherche biomédicale, ainsi que le Comité consultatif pour le traitement de l’information en matière de recherche dans le domaine de la santé (CCTIRS).

Parmi les questions débattues, notamment au sein du comité d'éthique, figurera celle de l'information des parents et des enfants. Sur un sujet si complexe, l'information pourrait passer par des spots radio, ou par différents relais institutionnels (Cnam, Cnaf, médecine scolaire, etc.). "La règle veut que dans ce type d'enquête, ce soit les investigateurs qui informent les parents, explique Jean-Paul Amann. Mais il faudra bien faire la différence entre l'information et l'incitation. Il y a dans ce domaine une frontière éthique à ne pas dépasser : les parents ne doivent pas subir une pression même morale, pour répondre à ce type d'enquête, mais conserver une liberté de choix totale. Un choix social a été fait de lancer cette enquête d'investigation, car nous sommes dans une société qui croit au progrès scientifique : c’est en tout cas le postulat de départ de l’Ined, l’Inserm, l’Invs, la Cnaf, du ministère de la Santé, bref de tous les partenaires de cette enquête. Personnellement, par exemple, j'ai accepté de faire partie du groupe d'éthique d'Elfe car j'ai un a priori favorable à ce type de travail épidémiologique. Mais d'autres ont une vision très critique de la recherche, en génétique notamment. Il est donc important de ne pas fausser le sens du volontariat." D'autant que pour les familles, il n'y aura pas de bénéfice direct à retirer de ce type d'enquête. Le bénéfice attendu est pour la société dans son ensemble. "Nous ne sommes pas dans le cadre par exemple de tests de médicament, où les malades participant aux essais peuvent espérer en retirer un intérêt direct d'amélioration de leur état de santé", souligne Jean-Paul Amann.

Autre préoccupation, la garantie de l'anonymat : "Toutes les données entrées dans la base seront anonymisées, et en aucun cas il ne s'agit de constituer une méga base sur des individus", explique Henri Leridon. Chaque étape de l’enquête donnera lieu à un fichier distinct, doté d’un identifiant (numéro) spécifique. Les clés de correspondance seront détenues par un "tiers de confiance", dûment agréé, qui n’aura lui-même pas accès aux données. Pour un travail de recherche donné, une sélection des données transférables à l’équipe de chercheurs demandeuse sera élaborée. "Par exemple, on ne transférera pas un fichier contenant à la fois une localisation géographique très précise et des données sociodémographiques fines (âge, profession) permettant d'identifier indirectement les personnes", poursuit Henri Leridon. De plus, les informations médicales résultant de prélèvements biologiques seront conservées dans une base de données séparée, avec les précautions habituelles des biothèques. "Nous avions au départ pensé construire un système de protection de l'identité totalement irréversible, explique Henri Leridon. Mais nous nous orientons finalement vers un système réversible, pour deux raisons. D’une part, cela aurait obligé à constituer une énorme base unique, ce qui n’est pas souhaitable. D’autre part, il ne faut pas s’interdire totalement de pouvoir revenir dans certains cas vers les familles. Par exemple, pour les dosages dont on connaît le seuil critique (le plomb et le CMV), il faut pouvoir prévenir les familles qui seraient trop exposées... C’est une obligation légale. Par ailleurs, si on découvre dans quinze ans que tel polluant mesuré aujourd'hui mais considéré comme mineur peut en fait causer de graves pathologies, il faudra bien être capable de revenir en arrière, et alerter les familles concernées." Pour résumer, l'anonymat est garanti, mais pourra être levé en cas de nécessité sanitaire.

"Cela dit, il faut rappeler que la garantie d'anonymat, malgré toutes les précautions prises, n'est jamais absolue", estime Jean Paul Amann. On ne peut jamais dire que dans dix ou vingt ans il n'y aura pas des pirates qui auront trouvé le moyen de casser les protections des ordinateurs…


* Ce comité est composé, outre Jean-Paul Amann, de Anne Cambon-Thomsen, généticienne, directrice de recherches au CNRS et présidente du Comité scientifique d'Elfe ; Nicolas Lechopier qui a récemment soutenu une thèse sur l’éthique de la recherche, dans le cadre de l’IHPST (Institut d’histoire et de philosophie des sciences et des techniques) ; Joëlle Le Marec, professeur à l’École normale supérieure de Lyon, spécialiste en communication ; Emmanuelle Rial-Sebagg, juriste, unité Inserm 558 à Toulouse.

04.Questions sans réponses

Affiche du projet ElfeAffiche du projet Elfe
© INED
Quelques questions posées par cette enquête n'ont pas encore reçu de réponses. Outre les tests biologiques, y aura-t-il ou non recueil d'informations génétiques ? Et si oui, lesquelles ? Et si ces tests génétiques mettaient en évidence des maladies héréditaires chez les enfants, faudrait-il ou non prévenir les familles en rompant là encore l'anonymat ? D'autre part, que se passera-t-il, si, dans quinze ou vingt ans, de nouvelles thérapies sont mises au point à partir - par exemple - des cellules souches prélevées dans le sang de cordon ? Les enfants participant à Elfe pourront-ils réclamer l'accès à leurs prélèvements ? Ces prélèvements leur appartiennent-ils ou appartiennent-ils aux enquêteurs ? Un enfant qui souhaiterait, à sa majorité, ne plus participer à l'enquête, pourra-t-il demander la destruction des données le concernant ? Autant de questions aujourd'hui sans réponses, parce qu’elles ne se sont encore jamais posées concrètement…

Reste les risques de stigmatisation de certaines catégories de population qui pourraient être induits par les résultats de "Grandir en France". Que se passerait-il si l'enquête montrait que, par exemple, les enfants de familles recomposées ont de moins bons résultats scolaires que les enfants de couples stables ? "C'est vrai, le risque existe de stigmatiser des individus ou des groupes sociaux, et il faut y prendre garde au moment de l'interprétation des résultats", estime Jean Paul Amann. "Ces risques ne se situent pas forcément là où l'on croit, estime de son côté Marie Choquet. Par exemple, toutes nos enquêtes montrent que si vous êtes enfants de divorcés et que vous avez en outre des difficultés scolaires, vous avez bien plus de chance d'être pris en charge par un psychologue ou un médecin en cas de mal-être psychique que si vous êtes bon élève vivant dans une famille stable. Une sorte de présupposé existe selon lequel les enfants de milieux sociaux défavorisés seraient plus à risques (de difficultés scolaires et psychiques) que les enfants de milieux favorisés. Résultat, les systèmes d'alerte passent souvent à côté des seconds. Or, à la Maison de Solenn par exemple, où je travaille, de nombreux adolescents en souffrance que nous accueillons sont issus de familles a priori sans problème."

"Il faut miser sur la diversité des équipes de recherche qui analyseront les données, et sur la richesse des informations collectées. Il ne sera pas possible de s’enfermer dans une analyse qui privilégierait une ou deux variables (par exemple biologiques) et ignorerait totalement les autres (par exemple sociales)", ajoute Henri Leridon. Ce type d'enquête permettrait donc de démonter ce type d'idées reçues et d'élaborer des systèmes de prévention de la santé plus efficaces, en tout cas plus rationnels. À condition, encore une fois, de manier toutes ces données avec prudence. La récente expertise collective de l'Inserm sur les troubles de conduites de l'enfant et de l'adolescent (voir les ressources), qui se concluait par une recommandation visant à "faire un examen de santé à 36 mois pour repérer les premiers symptômes de trouble des conduites", a laissé de mauvais souvenirs…

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