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Télémédecine, un SAMU planétaire

Opérer à distance, aider un sportif de l'extrême piégé par un malaise cardiaque… En reliant hôpitaux, médecins et patients isolés, la télémédecine met les soins à disposition de tous dans une sorte de “ Samu planétaire ”. Une nouvelle pratique de la médecine développée notamment par l'INT d'Evry.

telemedecine introLes capacités d’échanges entre hôpitaux sont particulièrement utiles pour les pays pauvres en structures sanitaires : la télémédecine constitue un réel progrès.
© Flickr.com

Thomas a eu très peur. Dans sa chute, son crâne est venu cogner un arbre. Le trou noir... Ses deux frères ont alors réalisé qu'ils étaient seuls, très seuls. Au cœur des Causses, difficile de compter sur des médecins ! Mais les services d'urgence, sollicités par portable, ont rapidement pu prendre en charge le blessé. A l'hôpital de Rodez, examens classiques : scanners, radios et IRM. Puis les choix cruciaux : transport ou non de Thomas vers Toulouse ? Intervention chirurgicale immédiate ?
Heureusement, les médecins de garde ont pu prendre conseil. Reliés à l'Hôpital Purpan de Toulouse, ils ont pu transmettre les clichés, préciser les pathologies et adapter leurs décisions. Ainsi mis en réseau, les médecins peuvent s'épauler, se compléter, interagir. Tel est le visage de la télémédecine naissante : une chance pour soigner à distance.

Depuis une dizaine d'années, le développement des techniques de transmissions d'images, de voix, d'informations, l'explosion des moyens informatiques, offrent de nouveaux services médicaux : télé-expertise, téléconsultation, télésurveillance ou télé-assistance… jusqu'à la téléchirurgie qui permet d'intervenir à distance ! Après des essais sur des porcs, la première patiente française a été opérée de la vésicule biliaire à Strasbourg, en septembre 2001, par Jacques Marescaux, professeur du CHU de Strasbourg, basé à 7 000 km de sa patiente… à New York.
Les médecins ont commencé à partager les images fixes, puis les images animées, nous allons à présent vers le partage du geste que l'on peut appeler télé-compagnonnage” a déclaré le héros de cette nouvelle “opération Lindbergh” et qui a fondé l'Institut européen de téléchirurgie (EITS).

Une révolution qui permet d'envisager des interventions en chirurgie humanitaire, militaire ou dans l'espace. Ces performances exigent une robotique sophistiquée mais surtout des liaisons à très haut débit pour une transmission ultra-rapide (moins de 200 millisecondes) d'images haute résolution. La plupart des transferts lointains se font par satellites qui, du fait de leur balayage du globe quasi total, désenclavent les bateaux, les plates-formes pétrolières, les régions isolées des villes notamment en Afrique. D'énormes progrès sont réalisés pour “faire parler les images” c'est-à-dire en extraire l'information pertinente. En lien étroit avec des hôpitaux, Françoise Prêteux qui dirige le laboratoire ARTEMIS, consacré à l'imagerie médicale à l'Institut National des Télécommunications (INT) d'Évry, met au point des systèmes d'aide à la détection automatisée et fiable de nodules pulmonaires, mammaires, de lésions cérébrales dans le cas de traumatismes crâniens ou de pathologies cancéreuses. Son travail académique est essentiel pour établir des standards de qualité au service de la santé publique. En offrant à chacun l'accès au meilleur diagnostic et soin, la télémédecine est une sécurité qui peut sauver des vies et même permettre des économies en limitant les déplacements

01.Situation d'urgence et suivi médical

Ceux qui voyagent au fin fond des déserts, des océans ou des pôles, peuvent être rassurés. Avec la télémédecine, liaisons, conseils, diagnostics à distance peuvent régler bien des situations d'urgence. Mais la télésurveillance ou la téléassistance ne s'adressent pas seulement aux aventuriers. La télémédecine au service des grandes expéditionsSi la télémédecine est d’un grand secours lors d’expéditions et dans toutes sortes d’aventures sportives, cet aspect "spectaculaire" ne doit pas occulter les services qu’elle rend dans d’autres circonstances.
© National science foundation
Les personnes âgées, les femmes enceintes, les handicapés peuvent être suivis à distance ainsi que certains paramètres corporels automatiquement captés.
Depuis trente ans, les performances explosent. Pionniers en la matière, les marins disposent depuis 1948, d'un Samu maritime (Centre de Consultation Maritime de Toulouse) qui, par des liaisons radios gratuites, couvre le globe et donne ses conseils et consignes d'intervention. Bateaux de commerce, de pêches ou de plaisance peuvent trouver là, de quoi être rassurés, soignés, ou… sauvés lors d'accidents.

Les opérations de soutien sanitaires sont devenues courantes. EDF a assuré l'assistance médicale de 50 personnes totalement isolées par la neige (pendant 2 mois et demi) lors de la vidange décennale du site hydroélectrique de Cap de Long (Hautes-Pyrénées) en 1995. De même, le Service de Santé des Armées dispose depuis 1997, d'un centre de téléconsultation offrant la possibilité de transmettre des images médicales à partir des bâtiments de la Marine nationale. Quel que soit le point du globe où il se situe, un marin militaire peut ainsi solliciter l'Hôpital d'Instruction des Armées Sainte Anne à Toulon, via le réseau satellitaire Inmarsat. Cela se généralise aujourd'hui à bord des navires, des avions, des plates-formes pétrolières.

02.Informations partagées

Les nouveaux moyens d'imagerie médicale et de transmissions rapides, génèrent un foisonnement de nouveaux services hospitaliers délocalisés : les spécialistes de l'œil proposent des dépistages de maladies (comme la rétinopathie diabétique à l'Hôpital Lariboisière), les experts du sommeil font du télédiagnostic des anomalies d'endormissement (réseau sommeil 92), des urgentistes organisent de la télésurveillance en cardiologie (réseau samu 93), des chirurgiens soutiennent des médecins novices par téléassistance.L'imagerie médicaleLe développement de l’imagerie médicale génère la création de services hospitaliers délocalisés.
© INT
Les centres d'information partagée ne se limitent pas aux échanges de dossiers médicaux, mais permettent d'intégrer et de coordonner des actions. Ainsi, le réseau Tox-net réunit les informations en toxicologie (avec les centres de Munster, Londres, Milan, Bruxelles) ; Samenet gère les véhicules et services du Samu ; Mac-net est un programme européen centré sur l'aide médicale en mer; enfin Etelnet met en relation les hôpitaux et les praticiens généralistes.

Au-delà de l'Hexagone, les premières expériences de coopération inter-hôpital ont été initiées par l'Institut aérospatial de médecine de Cologne (Allemagne), le Royal Adelaïde and Perth Hospital en Australie, l'Hôpital St-Vincent de Melbourne, l'Hôpital de l'Hôtel-Dieu de Montréal (Canada), la Queen's Université de Belfast (Irlande), le Robert Gordon Institute de l'Université d'Aberdeen (Grande-Bretagne), l'Hôpital Universitaire de Tromsö (Norvège), le George Washington University Medical Center (États Unis).
Ces capacités d'échanges sont une aubaine pour des pays, pauvres en structures sanitaires. Le recours à de petits terminaux reliés au satellite Inmarsat a montré son efficacité en Afrique du Sud (Primary health care centers), en Côte d'Ivoire (University Hospital of Abidjan) et au Mali (University Hospital de Bamako-Anesthesiology Society). De nombreux Africains ont d'ailleurs exprimé leurs besoins en télémédecine lors de l'Université de la Communication d'Hourtin (Landes) en août 2003

03.Faire parler les images

Où que l'on soit, on peut donc être soigné rapidement avec recours aux meilleurs diagnostics. Car le transfert de données, des dossiers médicaux, des images exploratoires ou fonctionnelles devient pratique courante.Transferts de donnéesLe transfert de données (images exploratoires ou fonctionnelles) en temps réel devient monnaie courante.
© INT
En temps réel même, ce qui rend possible les opérations chirurgicales à distance. Si la première transmission d'un électrocardiogramme outre-Atlantique, date de 1967, aujourd'hui, ce sont des directs de “ cœurs battants ” ou de “ cerveau en fonctionnement ” qui sont partagés par des équipes parfois très éloignées.
Cette mise en commun inaugure une nouvelle approche médicale plus collégiale, en interaction étroite avec les appareils d'acquisitions d'images et les logiciels de traitement qui exigent précision et définition de standards. Pour soutenir les efforts diagnostiques, des équipes associant informaticiens et médecins s'attachent à la mise au point de systèmes de détection de tumeurs, nodules ou autres artéfacts pathologiques. L'enjeu est de créer des systèmes automatisés de dépistage...

Les Centres de l'INRIA de Sophia Antipolis-Valbonne et celui de l'Institut national des télécommunications (INT) basé à Évry dans l'Essonne sont leaders dans ce domaine. Le laboratoire ARTEMIS (Advanced Research & TEchniques for Multidimensional Imaging Systems) de l'INT à Evry met ainsi au point des programmes spécifiques pour identifier les nodules en tomographie pulmonaire, les calcifications dans les mammographies ou des indices de souffrance du cerveau vu par résonance magnétique nucléaire. Pour les nodules pulmonaires, l'exploration en trois dimensions s'impose, sous peine de confondre un vaisseau, vu en coupe avec un nodule. Pour évaluer objectivement les performances des systèmes développés, en termes de faux positifs (artefacts) et faux négatifs (omission), les chercheurs du laboratoire ARTEMIS simulent par modélisation mathématique les objets pathologiques qu'ils “ greffent ” ensuite dans les images réelles. Cela permet d'établir le degré de fiabilité et de précision du système d'aide à la détection. L'objectif, à terme, est d'utiliser ces systèmes en augmentant la confiance dans le diagnostic sans recourir à un second observateur systématiquement présent aujourd'hui pour lire les clichés. Cette automatisation déjà opérationnelle à Chicago se profile à l'Hôpital de la Pitié Salpêtrière de Paris. Les chercheurs ont montré que le médecin-observateur dont la mission se focalise sur les clichés litigieux - dès qu'il est secondé par un détecteur automatique augmente son score de 30 %, car son attention est plus ciblée. Autre avantage : les capteurs dotés de logiciels adaptés sont capables de mesurer la taille d'un nodule, de caractériser sa forme alors que l'œil de l'expert - qui ne discerne que 32 voire 64 niveaux de gris au lieu des 4 096 plages discriminées par un scanner - ne fournit pas cette précision. Diagnostic par imagerie cérébraleL’imagerie cérébrale permet d’affiner le diagnostic et la thérapie à mettre en œuvre.
© INT
De tels développements peuvent ouvrir la voie à du dépistage précoce systématique standardisé du cancer pulmonaire, dès qu'une validation suffisante permettra de compter sur des machines irréprochables et équivalentes. Le défi est identique pour la détection des cancers du sein.

Françoise Prêteux, qui dirige l'équipe ARTEMIS, investit aussi l'imagerie cérébrale pour répondre à un besoin spécifique de l'équipe du Professeur Louis Puybasset, responsable de l'Unité de Neuro-Anesthésie-Réanimation à l'Hôpital de la Pitié Salpêtrière. Face aux traumatisés crâniens, les cliniciens ont noté que les réponses aux traitements dépendaient de l'état de la barrière hémato-encéphalique (présence de lésions, degré de perméabilité) qui conduit à proscrire l'application de certaines thérapies. Grâce à des indicateurs, comme le poids et la densité spécifique du cerveau, des stratégies diagnostiques ont pu être élaborées. Au bilan, les patients reçoivent un traitement adapté à l'état de leur cerveau et l'on évite une partie des aggravations classiquement observées. À l'avenir, le logiciel installé pourra être automatisé et utilisé en routine, au service d'autres centres accueillant des traumatisés cérébraux

04.Des normes nécessaires pour fiabiliser

Ces efforts de recherche sont peu coordonnés et Françoise Prêteux souhaite le soutien des pouvoirs publics pour fixer des normes et des exigences dans les performances. Active auprès des instances de normalisation internationales (ISO), elle souligne l'intérêt de disposer d'un standard pour protéger le patient avant la mise sur le marché de nouveaux appareils médicaux d'aide au diagnostic. Adopter et respecter des normes internationales, résultat d'un consensus entre les acteurs majeurs du domaine (constructeurs, pouvoirs publics, experts médicaux, représentants institutionnels et académiques…) permettrait de garantir une qualité de diagnostic et de suivi des patients. Françoise Prêteux estime que “Cela passe inévitablement par l'abandon des environnements actuellement propriétaires des systèmes d'imagerie et par leur ouverture et leur interopérabilité pour faciliter les échanges de données et la pratique de la télémédecine ”.
En effet, au début des années 1990, avant que la norme DICOM fixant le format d'images soit adoptée, les données brutes comme les consoles de diagnostic étaient verrouillées. “ Ces situations étaient malsaines car elles freinaient les recherches en analyse d'image pour le développement de nouveaux outils d'aide au diagnostic, limitant ceux-ci aux seuls départements de R&D des constructeurs ” insiste-t-elle.

Une synergie entre industriels du monde de la médecine et chercheurs conduit le plus souvent à des avancées significatives. Il convient en outre, de mettre en adéquation les développements promus par les constructeurs et les priorités et enjeux de santé publique. Pour faciliter l'installation d'appareils IRM (qui nécessite, pour les abriter des bâtiments très isolés avec chape de plomb), des imageurs à bas champ magnétique ont été mis au point grâce aux expertises universitaires, notamment à Orsay. Les constructeurs ont directement bénéficié de cette coopération scientifique de haut niveau.
Aujourd'hui, avec l'avènement des PACS (réseaux de distribution locaux), l'économie de la santé tirerait avantage d'une ouverture des constructeurs et du monde médical vers les opérateurs de télécommunications afin de réduire le coût des installations, d'en assurer l'évolution des performances au fil des avancées technologiques, de déployer des services à la qualité et fiabilité garanties. Ces coopérations multidisciplinaires sont aujourd'hui le gage technologique et économique du succès du grand projet d'Université virtuelle médicale francophone coordonné par le Professeur Claude-Albert Benhamou.

05.Des perspectives

Dans un rapport intitulé “Nouvelles technologies de l'information et système de santé : la nouvelle révolution médicale”, présenté en mai 2004, à l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), le sénateur et médecin Jean-Claude Étienne et le député-ingénieur Jean Dionis du Séjour ont insisté sur l'intérêt de mettre en réseau des hôpitaux pour donner une nouvelle vitalité aux centres ruraux. Chirurgie à distance : une réalitéLes opérations chirurgicales à distance sont devenues une réalité.
© Vo Trung Dung/Corbis-Sygma
Une station de télémédecine (avec relevés biologiques, techniques et sémiologiques) ne coûte que 20 000 euros et ne nécessite pas une capacité de transmission supérieure à 400 Kbits” précisent-ils. Une expérience dans le Gers a montré que l'on pouvait satisfaire 70% des demandes à distance. De même, la perspective de consultations à distance se profile. Au Texas, 100 000 télédiagnostics ont été pratiqués entre 1998 et 2003. Ces solutions restent pour l'instant interdites en France car l'Ordre des médecins n'y est pas favorable. Il faudra en effet résoudre le financement, la codification et le régime de responsabilité de telles interventions.

L'idée d'équiper les infirmeries des prisons de telles stations fait aussi son chemin suivant le modèle carcéral américain où les médecins rechignent à se déplacer. 1 715 consultations ont été conduites au Texas dans quatre prisons l'an dernier, et ces expériences diffusent au Colorado, en Caroline et dans Iowa.

Les aménagements nécessaires pour encadrer ces nouvelles pratiques sont légion. Alors qu'explosent les sites d'information sur la santé, les deux parlementaires préconisent un système de labellisation adossé au Ministère de la santé, à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé (ANAES) et aux sociétés savantes.
Avec le dossier médical partagé informatisé, se pose l'épineuse question de la propriété des données et de leur maîtrise (risque vis-à-vis des compagnies d'assurance). Avec l'intervention concomitante de spécialistes, le problème de la responsabilité se complexifie. Enfin, le traitement à distance ne doit pas devenir le pis-aller d'une médecine qui ne serait plus que mesures, détection automatisée et mise en œuvre technique. “L'échange devient à la fois plus exigeant et mieux documenté avec un patient qui devient “acteur” mais il existe un risque réel de dérapage vers un comportement consumériste susceptible de poser des problèmes de rapports humains” avertissent les deux Parlementaires.
La vigilance s'impose donc pour que ces outils démocratisent les techniques médicales et donnent aux soignants davantage de temps pour … se faire proches des malades.

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